SGK Tarafından Karşılanmayan Akıllı Kanser İlaç Bedelleri

           Kanser tedavisinde devrim yaratan immünoterapi ve hedefe yönelik akıllı ilaçlar, modern tıbbın en etkili silahları arasında yer alıyor. Ancak Türkiye’de bu ilaçların SGK tarafından karşılanma koşulları oldukça sınırlı. Yüksek maliyetli olmaları nedeniyle bu ilaçlara erişim, yalnızca tıbbi değil, aynı zamanda hukuki bir mücadeleyi de gerektiriyor.

 

SGK, bir ilacın bedelini karşılamadan önce Sağlık Uygulama Tebliği’ne (SUT) ve geri ödeme listelerine göre değerlendirme yapar. Bu listede olan bir ilaç bile, sadece belirli hastalık türlerinde karşılanabilir. Örneğin, Keytruda bazı akciğer kanserleri için karşılanırken, mide, rahim ya da cilt kanserlerinde SGK kapsamı dışında kalabilir.

Bu durum, bilimsel olarak etkili olduğu bilinen ilaçların, birçok hasta için erişilemez hâle gelmesine neden olur.

 

SGK’nın geri ödeme yapabilmesi için ilacın o hastalık için “onaylı” yani endikasyon içi olması gerekir. Aksi hâlde, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’ndan (TİTCK) endikasyon dışı onay alınması gerekir. Bu onay:

• İlgili onkoloğun başvurusu ile alınır.

• İlacın hayati öneme sahip olduğunun tıbbi raporlarla belgelenmesi gerekir.

• Alternatif tedavi bulunmaması büyük avantaj sağlar.

 

TİTCK bazı durumlarda endikasyon dışı kullanım talebini reddedebilir. Bu, süreci zorlaştırır ama sonlandırmaz.

 

İki yol mümkündür:

1. TİTCK kararına karşı idare mahkemesinde iptal davası açmak.

2. TİTCK onayı olmadan da SGK’ya başvuru yapmak ve dava açmak.

 

Birçok mahkeme, hayati risk, bilimsel veri ve doktor görüşleri temelinde, onay olmadan da SGK’yı geri ödemeye mahkûm etmiştir. Bu özellikle Trodelvy, Tecentriq ve Zejula gibi SGK kapsamı dışı kalan ilaçlar için geçerlidir.

 

1. TİTCK onayı alınır veya red kararıyla dava hazırlığı yapılır.

2. SGK İl Müdürlüğü’ne başvuru yapılır.

3. Olumsuz cevap ya da 60 gün içinde cevap alınamazsa, dava açma hakkı doğar.

4. Dava, SSK’lılar için iş mahkemesinde, memurlar için idare mahkemesinde açılır.

5. Dilekçede “ihtiyati tedbir” talebi sunularak dava süresince ilaç temini sağlanabilir.

6. Mahkeme kararı ile SGK hem geçmiş ödemeleri hem de dava giderlerini karşılayabilir.

 

• Keytruda (pembrolizumab)

Bazı akciğer kanserleri ve melanomda SGK tarafından karşılanır. Diğer kanser türleri için endikasyon dışı kullanım ve dava gereklidir.

 

• Tagrisso (osimertinib)

EGFR mutasyonlu ileri evre akciğer kanserlerinde umut vadeder. SGK yalnızca belirli hasta gruplarında ödemeyi kabul eder. Diğer durumlar için dava gerekir.

 

• Opdivo (nivolumab)

Renal hücreli kanser, melanom ve bazı akciğer kanseri tiplerinde sınırlı karşılanır. Yaygın kullanım alanları SGK kapsamı dışında kalır.

 

• Tecentriq (atezolizumab)

2025 itibarıyla SGK hiçbir endikasyonda ödeme yapmamaktadır. Dava dışında erişim yolu yoktur.

 

• Zejula (niraparib)

Yumurtalık kanserinde etkili. Ancak SGK kapsamı dışındadır. TİTCK onayı ve dava gerekir.

 

• Trodelvy (sacituzumab govitecan)

Metastatik üçlü negatif meme kanserinde kullanılır. SGK ödeme listesinde yer almamaktadır.

 

• Herceptin (trastuzumab)

Erken evre HER2+ meme kanserinde SGK tarafından karşılanır. Metastatik evreler için farklılık gösterebilir.

 

• Altuzan (bevacizumab)

Kolon, akciğer ve beyin tümörlerinde kullanılır. SGK bazı formları için ödeme yaparken, yüksek dozlar için dava gerekir.

 

• Mabthera (rituximab)

Lenfoma ve otoimmün hastalıklarda sınırlı şekilde karşılanır. Endikasyon dışı kullanımı için dava açılabilir.

 

• Lonsurf (trifluridin/tipirasil)

Mide ve kolon kanseri için kullanılır. SGK karşılamamaktadır.

 

Evet. Eğer hasta ilacı kendi cebinden aldıysa ve aşağıdaki belgeleri sunarsa, geriye dönük iade alınabilir:

• TİTCK onayı ya da ret belgesi

• Uzman doktor raporu

• Reçete ve ilaç kullanım raporu

• Fatura ve ödeme belgeleri

• SGK ret cevabı veya 60 günlük süreye rağmen alınamayan yanıt

 

Eğer dava açılmış ve ilaç bedeli hasta tarafından ödenmişse, süreç mirasçılar tarafından sürdürülebilir. Geriye dönük ödeme, hastanın eşi, çocukları veya yasal mirasçılarına yapılabilir.

 

Çünkü SGK sadece belirli endikasyonlar için ödeme yapar. İlacın adı listede olsa da farklı bir kanser türü için kullanılıyorsa ödeme dışında kalabilir.

 

Evet. Tıbbi zorunluluk ve bilimsel verilerle desteklenen durumlarda, bazı mahkemeler TİTCK onayı olmadan da SGK’nın ödeme yapmasına karar vermiştir.

 

Mahkeme dava sonuçlanana kadar ilacın SGK tarafından geçici olarak karşılanmasına karar verebilir. Böylece hasta tedaviye ara vermeden devam edebilir.

 

Evet. Fatura ve tıbbi belgelerle birlikte dava açıldığında SGK bu bedeli iade etmekle yükümlü olabilir.

 

SGK’nın ret cevabının ardından veya 60 gün içinde yanıt verilmemesi hâlinde idari dava açma süresi 60 gündür.

 

SSK’lılar (4A) için iş mahkemesi, memurlar (4C) için idare mahkemesi görevlidir.

 

Dava reddedilirse SGK ödeme yapmaz. Bu nedenle dosya içeriği, tıbbi deliller ve sürecin uzman bir avukatla yürütülmesi büyük önem taşır.